Artsen moeten sneller testen op Vit.B12 tekort bij vage klachten

Waarschuwing voor vitamine B12-tekort

Heeft u last van een branderige tong, een vreemd gevoel in de
voeten, het gevoel op vilt/watten te lopen, tintelingen in voeten en/of handen,
zware/stijve benen, vermoeidheid en/of een verminderde psychische weerstand.

Sta er dan op dat op korte termijn de vitamine B12-spiegel van uw
bloed wordt bepaald. Het kan zijn dat uw lichaam deze vitamine niet goed meer
opneemt.

Bij vroegtijdige behandeling zijn blijvende problemen te
voorkomen.

Een gewaarschuwd mens telt, zeker hier, voor twee!


Lees meer op onderstaande sites.

http://home.kpn.nl/hindrikdejong/index.html

http://stichtingb12tekort.nl/



De ziekte van Addison-Biermer (klassieke benaming Pernicieuze Anemie)

Bij de ziekte van Addison-Biermer wordt in het bijzonder
de vitamine B12 niet meer goed opgenomen. Dus de ziekte waarbij de produktie
van de intrinsic factor (IF) tekort schiet, soms in combinatie met circulerende
IF-antistoffen. Hierdoor wordt de opname van vitamine B12 te laag en
uiteindelijk krijgt de patiënt de klachten als gevolg van een B12-deficiëntie.
Omdat een gezond mens een voorraad vitamine B12 (in de weefsels en in de lever)
heeft voor minstens drie jaar kan dit een proces zijn dat een langzaam
teruglopende waarde te zien geeft. Een tijdelijk tekort is dus niet mogelijk
(ook niet door een zwangerschap). Dit kan vele jaren in beslag nemen en
ondertussen kunnen er wel klachten zijn. Aan het bloedbeeld is dan nog geen
afwijking te zien. Een normaal bloedbeeld kan een tekort dus niet uitsluiten.
De opname en opslag van vitamine B12 is speciaal en daarom moet bij een
tekort  direct gedacht worden aan dit
ziektebeeld en niet aan een deficiënte voeding. Dus het is dan onverstandig
vitamine B12-tabletten voor te schrijven. Hierdoor wordt de diagnose en
daardoor ook de behandeling onnodig lang uitgesteld.

Dit ziektebeeld is bijna altijd de oorzaak van een B12-tekort. Dit is erg
belangrijk, want een te  laat gestelde
diagnose of te weinig suppletie (injecties) kan ernstige blijvende
vermoeidheidsklachten, paresthesieën en andere symptomen van de gecombineerde
strengziekte tot gevolg hebben. De ziekte kan door middel van de Schillingtest,
test op IF-antistoffen en gastroscopie aangetoond worden, maar niet
uitgesloten. Vooral bij onverklaarbare vermoeidheid, neurologische en
psychische klachten is het verstandig om op een functioneel B12-tekort verdacht
te zijn. Vooral het zich sluipend aandienen van de klachten kan een valkuil
zijn.

Bij een aangetoond tekort mag er dus niet gedraald worden met de behandeling.
Zo snel mogelijk met de injecties starten voorkomt onnodige blijvende schade.
(o.a. de gecombineerde strengziekte)

Voordat b.v. de “diagnoses” ME, 
Fibromyalgie, overgangsklachten, Burn-out of (postnatale) depressie
gesteld wordt moet eerst dit ziektebeeld met zekerheid uitgesloten worden.  Om hierover zekerheid te krijgen is het
verstandig om bij laag/normale B12-waarden (b.v. <250 pmol/l) te testen op
homocysteïne en methylmalonzuur. Verhoging van deze waarden, vooral de laatste,
geeft een functioneel tekort aan B12 aan. Het is in elk geval zeer verstandig
dat hierop getest wordt voordat er een injectie gegeven wordt. Na een
injectie zeggen deze waarden en de B12-waarde heel lang niets meer over de
B12-status. Dus deze waarden van te voren vastleggen is problemen voor later
voorkomen.


Mogelijke symptomen

Glossitis, gevoel op vilt/watten te lopen,
psychische klachten, concentratie problemen, tintelingen in de extremiteiten,
vermoeidheid,  veel slapen,
hartritmestoornissen,  het koud hebben,
een zwaar en stijf gevoel in de benen, overmatig last van spierpijn,
fasciculaties, pijn in polsen/heupen, misselijkheid, diarree, ataxie, afasie,
wazig zien, haarhuitval, brokkelige nagels, hypertone blaas.


Diagnose


  • In de medische literatuur staat vaak dat deze
    ziekte vooral ouderen boven de 50 jaar treft en dat deze aandoening onder de 40
    jaar zeldzaam is.  Maar de ervaring leert
    dat deze ziekte zeer zeker ook jongeren treft.

  • In het merendeel van de gevallen is er een
    B12-tekort zonder een afwijkend bloedbeeld. Dus vanuit een  volledig bloedonderzoek zonder afwijkingen
    kan een B12-tekort niet worden uitgesloten. Zelfs de glossitis is mogelijk
    zonder duidelijke anemie. (zie de Standaard Anemie M76, bij noot 12)

  • De meest gehanteerde ondergrens voor B12 is 150
    pmol/l. Deze grens is niet erg scherp. Sommige mensen hebben bij 130 nog geen
    klachten terwijl anderen  bij 220 al
    duidelijke problemen hebben. Als de ziekte zich ontwikkelt zakt de B12-waarde
    (door de negatieve B12-balans) heel langzaam van de "gezonde" waarde
    naar de ondergrens. Ondertussen wordt de lichaamsvoorraad langzaam
    opgesoupeerd. Er kunnen dan dus al klachten zijn bij een ogenschijnlijk normale
    B12-waarde.  Als de absolute waarde niet
    direct aanleiding geeft tot bezorgdheid, dan kan een dalende trend veel meer
    een indicatie geven dat er toch van  een
    B12-tekort sprake is. De tests op homocysteïne en methylmalonzuur
    kunnen in deze situatie een functioneel tekort aantonen. Vooral de laatste is
    de belangrijkste marker voor een B12-tekort in de cellen en weefsels. De
    B12-waarde in het bloed is dus niet erg nauwkeurig om een tekort op
    weefselniveau vast te stellen. De tests op homocysteïne en methylmalonzuur
    kunnen veel eerder een tekort aantonen, maar niet met 100% zekerheid een tekort
    uitsluiten. Voordat er maar een injectie wordt gegeven moeten deze tests uitgevoerd
    worden als de B12-waarde laag-normaal is. Bij laag/normale B12-waarden moeten
    deze tests eerst gedaan worden, want na maar een injectie al is de B12-spiegel
    in het bloed voor een hele lange tijd geen maat voor de B12-status van de
    patiënt. Als iemand dan maar enkele injecties krijgt, maar de dokter dit niet
    als oorzaak ziet, dan wordt de uiteindelijke diagnose onnodig lang uitgesteld.
    Wordt soms zelfs ontkent vanwege de B12-waarde na injecties. Laat dus absoluut
    in de situatie van een laag/normale B12 met de bijbehorende klachten alijd voor
    de allereerste injectie de homocysteïne en methylmalonzuur meten!
    (zie artikel Ned.
    Tijdschr. voor Geneesk. 10 dec. 2005

    Er worden bij een neurologisch functie-onderzoek
    niet altijd afwijkingen gevonden bij een B12-tekort, ondanks dat de
    patiënt  klaagt over paresthesieën in de
    extremiteiten.

Behandeling


  • De aanvangsdosering is 10 injecties (hydroxocobalamine
    1000 mcg i.m.) in 5 weken. In geval van duidelijke neurologische klachten de
    aanvangsdosering b.v. een à twee jaar lang volhouden met een injectie per week.
    (zie Farmacotherapeutisch Kompas en bijsluiter). In deze situatie is de B12-waarde
    hoog en heeft testen hiervan geen zin. Als de klachten flink verminderen dan
    proberen langzaam minderen naar de onderhoudsdosering van minimaal een per
    maand.

  • Het is niet zo dat iedereen met dezelfde
    frequentie injecties nodig heeft als onderhoudsdosering. Sommige patiënten
    hebben duidelijk vaker een injectie nodig. Als de patiënt aangeeft weer een
    injectie nodig te hebben, dan moet de frequentie verhoogd worden. In het begin
    kan de behoefte groter zijn dan in een later stadium.

  • Op B12 testen op een willekeurig tijdstip heeft
    geen nut tijdens de onderhoudsdosering. Dit hoort te gebeuren kort voor de
    volgende geplande injectie. Dan is de waarde het laagst. De waarde dient op dat
    moment nog hoog te zijn (vuistregel  ruim
    >1000 pmol/l of ruim >1350 pg/ml). De normale referentiewaarden mogen en
    kunnen in deze situatie absoluut niet gebruikt worden. Dus een waarde die hoger
    is dan de bovenste referentiewaarde mag geen reden zijn om minder injecties te
    geven, laat staan om de therapie af te breken. 
    Zou men stoppen met injecties dan zal er een dalende B12-trend ontstaan,
    waardoor de klachten alweer de kop op steken bij absolute waarden die bij een
    gezond mens als uitstekend beoordeeld zouden worden. Na injecties is de
    B12-status voor langere tijd (vele maanden tot enkele jaren) niet af te lezen
    aan de B12-waarde van het bloed. Omdat er in deze situatie nog geen goede test
    voorhanden is om de behandeling te beoordelen, moet de waarde kort voor de
    volgende injectie ruim boven de bovenste referentiegrens liggen om zekerheid te
    hebben dat er geen functioneel tekort is. Ook de tests op homocysteïne en
    methylmalonzuur zijn niet geschikt om te beoordelen of de behandeling voldoende
    is.

    In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt de blijvende behandeling
    voorgeschreven, maar hier staat niets over de waarde na injecties en zeker niet
    dat er op basis daarvan gestopt of geminderd zou kunnen worden. De behandeling
    mag niet gestopt worden zolang de oorzaak onbekend of niet te herstellen is.

    Het herstel is afhankelijk van de klachten en de voorgeschiedenis. Vooral
    de neurologische en psychische klachten kunnen veel tijd vergen. Soms is er pas
    na maanden enige verbetering. Men dient zich altijd te realiseren dat er een
    kans bestaat dat een deel van de klachten niet te herstellen zal zijn. Dus het
    besluit om te stoppen met injecties omdat ze toch niet helpen, mag  niet zomaar genomen worden.

Algemene opmerkingen


  • Een patiënt met Hypo- of Hyperthyreoïdie loopt een
    grotere kans om nog een andere auto-immuunziekte te krijgen. Vrij vaak is dit
    een B12-opnamestoring. Omdat ook de klachten nogal sterk op elkaar lijken
    is  testen op B12 bij Hypothyreoïdie
    zeker aan te bevelen.

  • Als de 
    therapie te laat gestart wordt dan kan er blijvende cardio-vasculaire
    en/of neurologische schade ontstaan met de bijbehorende klachten. Deze klachten
    kunnen zeer ernstige vormen aannemen, daarom moet bij een B12-tekort, hier zeer
    adequaat op gereageerd worden. Het gaat hierbij vooral om neurologische
    klachten door de gecombineerde strengziekte, die ontstaat door een langdurig
    B12-tekort. Deze schade is heel moeilijk terug te draaien en zal voor een deel
    blijvend zijn.

  • Voordat de eerste B12-injectie gegeven wordt, moet
    altijd de B12-status beoordeeld worden. Dus minstens vooraf de B12-waarde in
    het bloed bepalen. Na een injectie is de B12-waarde namelijk voor langere tijd
    nietszeggend over de B12-status van de patiënt.



Bron: http://home.kpn.nl/hindrikdejong/

Actuele informatie: Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 10 dec. 2005

(dit artikel gaat over de laag/normale B12-waarde en het tekort op
weefselniveau)

Amerikaans medisch artikel over de laag/normale B12-waarden
(http://www.aafp.org/afp/20030301/979.pdf)

Farmacotherapeutisch Kompas

Amerikaans boek: Could It Be B12?  An Epidemic of  Misdiagnoses (2005)

Stichting B12 Tekort, www.stichtingb12tekort.nl