4 eisen voor een waardige geboorte

Wat verstaan we onder alternatieve bevallingen en wat is het verschil met een normale bevalling? Tijden veranderen en brengen vaak andere gebruiken met zich mee. Zo is ook de verloskunde geëvolueerd. Ook heeft elke cultuur zo wel zijn manieren om met zwangerschap en geboorte om  te gaan. Een prachtig boek die dit illustreert is het boek “Birth Day” van Lieve Blancquaert. Ieder volk verwelkomt zijn baby op hun eigen manier. Met de toenemende mondialisering en het vervagen van grenzen met instroom uit alle wereldhoeken worden wij als gynaecologen hiermee geconfronteerd. Dat er dus de vraag gesteld wordt om hieraan tegemoet te komen is niet onlogisch. Anderzijds scoort Vlaanderen goed binnen de verloskunde met een zeer lage perinatale sterfte. Houden we enkel rekening met de baby’s waarvan het geboortegewicht 1000 gram of meer bedraagt, dan daalt de perinatale sterfte naar 3,6‰ met slechts ¼ hiervan vroeg-neonataal. Om het verschil te schetsen met Nederland; in 2015 was de perinatale sterfte er 7,8‰, wat op zich al een sterke verbetering was tegenover tien jaar eerder… We mogen echter niet zomaar alles kopiëren wat via sociale media of televisie aan patiënten voorgesteld wordt. Vrij recent brak hier wat commotie rond uit met de “lotusbevalling” waarbij een Indonesische vrouw haar gynaecoloog in Vlaanderen overtuigde om de navelstreng na de bevalling niet door te knippen na de geboorte maar te wachten tot deze spontaan loskwam. De reacties van de meeste gynaecologen was: “Onzinnig en niet zonder gevaar”. De reportage werd gebracht in “Echte Mensen, Nieuw Leven op VTM” en was mijn inziens ongelooflijk schoon om te zien. De argumenten die echter aangehaald worden zijn absoluut pseudowetenschappelijk, niet aangetoond en niet correct. Zo zou er minder bloedarmoede zijn bij de pasgeborene. Als artsen doen we hier al extra inspanningen voor. Dit effect wordt immers al bekomen mits het laattijdig afnavelen wat vooral bij prematuren een aangetoond nut heeft. We moeten echter beseffen dat de moederkoek na de bevalling dood weefsel is en dus niet steriel met dus risico’s op  infecties. En dat wordt uiteraard niet gebracht in zo’n éénzijdige reportages. De lotusbevalling was een primeur en zo kwam het ziekenhuis extra in de aandacht. De patiënte diende op voorhand wel een verklaring ondertekenen dat ze zelf de verantwoordelijkheid droeg voor haar keuze. Is dat goede patiëntenzorg? Iets toelaten waar je zelf niet helemaal achter staat als arts en dan uiteindelijk de verantwoordelijkheid in de schoenen van de patiënten zelf schuiven. Het beste moet nog komen: na één dag is de navelstreng uiteindelijk toch geknipt, uit vrees voor infecties; niets lotusbevalling dus… En toch kan een alternatieve bevalling in een ziekenhuisomgeving wel en zouden gynaecologen én vroedvrouwen daar meer aandacht aan mogen besteden. Er is namelijk een grote systematic review verschenen die het effect van “niet- alledaagse”, “vergeten” of “alternatieve” bevallingshouding op een aantal verloskundige parameters heeft nagegaan. Want inderdaad, vaak zal men de parturiënte, uit gewoonte (!) in de klassieke bevallingshouding positioneren en die blijkt vooral vroedvrouw én gynaecoloog-vriendelijk… Deze review toont echter wel aan dat er minder abnormale harttonen optreden tijdens de uitdrijving, minder kunstverlossingen en minder episiotomies uitgevoerd worden bij een alternatieve positie. Hoe staat u tegenover thuisbevallingen?   Ik sluit me aan bij de meeste gynaecologen in Vlaanderen die vrij sceptisch staan ten opzichte van thuisbevallingen. Uiteindelijk gaat dit in Vlaanderen slechts over 1% van de uiteindelijke bevallingen. Het grootste probleem binnen ons vak is dat veel acute situaties zich voordoen bij een ongecompliceerde zwangerschap en bij een dus schijnbaar laagrisico zwangere die in minder dan 5 minuten het  hoog risico ‘label’ krijgt. Thuis bevallen is letterlijk de klok terugdraaien. Ná een thuisbevalling kun je natuurlijk terugkijken op een fantastische ervaring. Maar gynaecologen en vroedvrouwen beschikken niet over een gepast screeningstool om de juiste selectie te kunnen maken (wellicht bestaat die ook niet!).   Het Europese land bij uitstek om het daarover te hebben is Nederland. En ook daar is het aantal thuisbevallingen sterk verminderd en bedraagt dit nu slechts 13,1%. Vier op de tien zwangere vrouwen wordt al tijdens de zwangerschap naar het ziekenhuis verwezen om medisch te bevallen (omdat ze high risk zijn). De rest van de vrouwen begint aan een thuisbevalling. Er zijn beslist  ook veel haken en ogen aan een thuisbevalling. Mensen die kiezen voor een thuisbevalling hebben vaak het “roze-wolk-idee”. Bovendien moeten we weten dat ruim 60 procent van de parturiëntes voor de geboorte van hun eerste kind- tijdens de arbeid- naar het ziekenhuis verwezen wordt.   Overal ter wereld (ook in arme ontwikkelingslanden) worden vrouwen gestimuleerd om zich naar kraamklinieken te verplaatsen en om dus de plaats van de bevalling goed uit te kiezen. De toekomst van een gans leven wordt soms bepaald worden in het eerste kwartier na de geboorte. Waar een kind geboren wordt, moet het nodige reanimatiemateriaal aanwezig zijn om de cruciale levensfuncties te kunnen ondersteunen en moet adequaat opgeleid medisch en paramedisch personeel ter plaatse zijn. Elk compromis hierover is dus niet meer van deze tijd. Bij het vermoeden van foetale nood moet uiterst snel een kunstverlossing of en keizersnede kunnen uitgevoerd worden, bij het breken van de vliezen kunnen zich navelstrengcomplicaties voordoen, een acute bloeding tijdens de bevalling of na de bevalling kan levensbedreigend zijn. Deze noodsituaties kunnen zich stuk voor stuk voordoen bij een ongecompliceerde zwangerschap. En hoeveel huisartsen en vroedvrouwen zijn in Vlaanderen geschoold voor het uitvoeren van een kunstverlossing als dit thuis dringend nodig zou blijken. Ik durf hier géén antwoord op te formuleren…   Een geboorte is uiteraard een natuurlijk proces en moet zo weinig mogelijk gemedicaliseerd worden. Het is voor gynaecologen en vroedvrouwen soms een ganse opgave om de zwangere daarop te wijzen. Anderzijds is het soms belangrijk om dit te medicaliseren. Ook voor ons moet de sfeer in de verloskamer voor het aanstaande koppel aangenaam en respectvol zijn en moet een menselijke begeleiding van elke bevalling voorop staan. Een optimale samenwerking binnen de equipe van AZ Delta moet dit mogelijk worden. Onze noorderburen hebben steeds ontkend dat hun slechte score te wijten is aan het hoog percentage thuisbevallingen. Toch hebben ze hun verloskundig beleid terecht in vraag gesteld en werd de thuisbevalling openlijk bekritiseerd. Terugkeer naar de poliklinische en klinische verloskunde is ondertussen een feit.  Ik moet toegeven dat een goed opgezette studie uit Maastricht echter aantoonde dat deze relatief hoge perinatale sterfte niet verklaard kan worden door het grote aantal geplande thuisbevallingen. De resultaten lieten zien dat een geplande thuisbevalling een veilige optie is in een land met een adequaat systeem van verloskundige zorg voor zwangerschap en bevalling. Dat systeem moet de keuze voor een thuisbevalling faciliteren met voldoende goed opgeleide verloskundigen die kunnen inschatten of een thuisbevalling veilig is, en met een adequaat verwijssysteem. En daar wringt net het schoentje. In Vlaanderen is dit allesbehalve goed georganiseerd. Persoonlijk zal ik steeds met het koppel een gesprek aangaan over hun keuze zonder hen daarin af te breken. Bij een primigravida zal ik dit steeds sterk afraden met bovenstaande argumentatie. Nederlands onderzoek naar perinatale audit heeft aangetoond dat verschillende zorgfactoren die beneden de maat waren, zoals het niet opmerken van intra-uteriene groeivertraging, mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd waren aan perinatale sterfgevallen. Onze studie kon geen antwoord geven op de vraag of alle vrouwen terecht het predicaat ‘laagrisico’ hadden gekregen. Als vrouwen niet op tijd verwezen worden, kunnen perinatale uitkomsten hierdoor slechter zijn. Het is echter totaal onverantwoord dat wij de omgekeerde weg zouden bewandelen. De prenatale en verloskundige zorg in ons land behoort tot de beste van de wereld. We moeten ons inspannen om de bevalling zo natuurlijk mogelijk te laten verlopen. Maar dat kan ook in een ziekenhuis. Als je gynaecoloog oordeelt dat je een ‘laagrisico' bent, kun je bijvoorbeeld perfect met de hulp van een vroedvrouw bevallen. Maar wel in het ziekenhuis, zodat, als er toch iets misloopt, de gynaecoloog en de apparatuur vlakbij zijn.' Het aantal aantal keizersneden in ons land is inderdaad hoger dan den 15% die vooropgesteld wordt door de WGO. Maar één op de vijf is nog bescheiden vergeleken met Italië en Duitsland waar het aantal rond de 40 procent ligt. Uiteraard moeten we daar géén voorbeeld aan nemen en nagaan waarom het in sommige andere landen met een lager percentage perinatale morbiditeit én mortaliteit wel lukt. Het inkorten van de duur van het verblijf in de materniteit is de grootste inspanning die we moeten leveren als we willen besparen. Bij een ongecompliceerde bevalling zou meer voor de poliklinische bevalling gekozen kunnen worden. Na een observatieperiode tot 24 uur mogen ze naar huis waar ze opgevolgd kunnen worden door een vroedvrouw. De verkorte ligdagduur binnen AZ Delta zal hier uiteraard aan bijdragen. Momenteel lopen een aantal pilootprojecten in België om na te gaan of dit te zorg ten goede komt. In een regio met een grotere kansarme populatie zoals in Menen moet volgens mij echter zeer omzichtig omgesprongen worden met het strikt naleven van deze verkorte ligdagduur. Hier hebben we als arts een grote verantwoordelijkheid. Wat is een natuurlijke keizersnede? Een natuurlijke keizersnede is uiteraard vrij tegenstrijdig taalgebruik want een vaginale bevalling blijft voor eeuwig de natuurlijke manier van bevallen. Internationaal spreekt men nu eerder van een zachte keizersnede (“gentle” cesarean). We moeten ons extra inspannen om de condities in de operatiezaal optimaal af te stemmen op het koppel en de geboorte van de baby. Dit doen we al deels maar ik ben ervan overtuigd dat het nog beter kan. Volgende punten worden vaak aangehaald en verdienen extra aandacht. 1/ De sfeer in de operatiezaal; veel te vaak is er onnodig in-en uitstroom van personeel, wordt er teveel gekeuveld over hoe fantastisch het voorbije weekend wel niet was zonder rekening te houden met het feit dat een koppel al 9 maand uitkijkt naar dit moment. Vaak leeft er al een zekere ontgoocheling dat het niet “natuurlijk” kan. 2/ Ook wat betreft het onmiddellijk wegnemen van de pasgeborene naar de opvangkamer bij een uitstekende start slagen we er in om de kinderarts naar de baby te laten komen in plaats van omgekeerd. Hier is al enige ervaring mee en dit wordt enorm gesmaakt door de ouders. Dit maakt dan ineens bepaalde aspecten van de ‘mother-, baby-, and familyfriendly cesarean delivery’ mogelijk. 3/ Internationaal is men ervan overtuigd dat het vastleggen van de verlosdatum zich zo dicht mogelijk bij de verwachte bevallingsdatum moet situeren (nu al idealiter niet vóór 39+0 weken maar dicht bij de 40e week is wellicht nog beter. Logistieke redenen maken dit dan weer iets moeilijker in de praktijk om te zetten. Secundaire sectio’s zijn om die redenen denkbaar… Hierbij verwijs ik naar een belangrijke review uit de New England Journal of Medicine. 4/ Als we het echt ‘natuurlijk’ willen houden dan is het opwarmen van de kamer en het doven van het licht toch wel enigszins tegenstrijdig. In de natuur is het niet zo warm en donker. Voor zover bekend is het ook wel zo bedoeld dat de neonaat bij de partus wat stress ondervindt en heeft dit positieve effecten op vele fysiologische systemen. De temperatuur in de OK-zaal is wettelijk geregeld en dient gerespecteerd te worden. Bovendien gaat het verhogen van de temperatuur gepaard met een verhoogd infectiegevaar. Ook voor de zorgverleners is dit absoluut niet comfortabel werken en zelfs gevaarlijk. Een mobiele warmtelamp zou een ideale tussenoplossing bieden… 5/ ECG plaatjes op de schouders i.p.v. op de borst, het licht dimmen op moment waar baby geboren wordt. De zichtbaarheid van het operatieveld mag uiteraard niet in het gedrang komen en hiervoor werden eerder speciaal nieuwe operatielampen geïnstalleerd. In overleg met de anesthesie kan overwogen om de andere verlichting in de keizersnedezaal tijdelijk te dimmen. Evidentie mag uiteraard nooit wijken voor de sfeer. Onnodig geluid vermijden en zachte muziek op de achtergrond moeten mogelijk zijn. Het operatiedoek naar beneden bij van zodra hoofdje geboren wordt zonder de steriliteit van het operatieveld teniet te doen. Hiervoor kunnen ook aangepaste operatiedoeken aangekocht worden (met een ‘venster’ of ‘doorzichtig’ luik). De hoofdextractie manueel en dan met handen een vaginale bevalling nabootsen wordt soms ook gesuggereerd. De evidentie dat dit zinvol is ontbreekt echter. 6/het effect van weeën kunnen niet nagebootst worden met de handen en zeker niet op zo’n korte tijdspanne. Er zijn eerder argumenten om aan te nemen dat dit nefast en gevaarlijk kan zijn (i.c. meer maternaal bloedverlies). 7/ Het 'walking the baby out'-principe of baby langzaam geboren laten worden. De evidentie dat dit zinvol is ontbreekt eveneens. Er zijn eerder argumenten om aan te nemen dat dit nefast en gevaarlijk kan zijn (i.c. meer maternaal bloedverlies). Skin-to-skin op borst van de moeder met zachte warme doek.  bij keizersnedes maar het moet veilig blijven voor de baby. Dit kan enkel op voorwaarde dat het toezicht van de baby door de vroedvrouw tijdens skinskin op de borst van de moeder gegarandeerd is. De neonaat op de borst bij de moeder onmiddellijk na de geboorte en– het ‘strikt noodzakelijke’- onderzoeken bij de moeder (‘de kinderarts komt naar de neonaat’). Zo snel mogelijk aan de borst in geval van borstvoeding (cf. BFHI). 8/ De navelstreng “laat” afnavelen kan potentiële voordelen hebben voor de neonaat; al wegen deze voordelen voor een à terme neonaat niet op tegen de mogelijke maternale nadelen (meer bloedverlies). Eventueel kan dit overwogen worden om dit niet onmiddellijk te doen als de hoeveelheid bloedverlies beperkt is zonder extra risico’s op foetomaternale transfusie (wat we ook bij een vaginale bevalling doen). 9/De navelstreng door de vader laten knippen gebeurt bij een keizersnede best niet gezien dit de steriliteit in het gedrang brengen. Misschien kan de een stuk streng in tweede tijd door de papa afgeknipt worden. 10/De neonaat op blote borst van de vader – “kangoeroeën” (en met warm doek erboven) terwijl buik verder wordt gesloten wordt vaak enorm gesmaakt door de ouders en vroedvrouwen (!) en zou ook voor de binding positieve invloed hebben. Zelfs indien er geen medische reden is, maar omdat vrouw in kwestie dat wil. Hoe staan gynaecologen in Menen daartegenover? Van Angelina Jolie over naar Britney Spears tot Victoria Beckham: er lijkt haast geen actrice of celebrity die natuurlijk bevalt. Gelukkig kon Kate Middleton het tegendeel bewijzen. De meeste gynaecologen zijn ervan overtuigd dat een vaginale partus nog altijd de meest natuurlijke wijze is om te bevallen. Elke vraag tot ‘electieve keizersnede op verzoek’ -zonder strikte medisch/verloskundige reden – wordt best met het koppel besproken. Hiervan zal het grootste deel -na uitvoerige en eerlijke counseling van de koppels –zijn mening herzien en voor een vaginale partus kiezen. Voor sommige koppels wegen andere aspecten (fobische angst na eerdere traumatische partus, risico op genitale letsels, incontinentie, …) door en is het de keuze van de gynaecoloog om hier op in te gaan bij een goed geïnformeerde vraag en het overlopen van alternatieven. Gaan we te snel over tot een keizersnede? Post factum wordt inderdaad soms besloten dat een keizersnede onnodig was. Anderzijds mogen we niet vergeten dat de verloskunde op twintig jaar tijd enorm geëvolueerd is. En ook onze patiëntenpopulatie is veranderd. De gemiddelde leeftijd van de zwangere is gestegen. En hoe ouder de moeder, hoe meer kans op keizersnede. Daarnaast speelt ook inductie, het kunstmatig op gang brengen van de bevalling, een rol. Inducties geven meer keizersnedes. Maar het merkwaardige is dat het aantal inducties in Vlaanderen is gedaald. Het aantal keizersnedes per inductie is dus gestegen. Ook medisch begeleide bevruchting, nu goed voor vier procent van het totale aantal bevallingen, geeft meer kans op een keizersnede. Tenslotte was het voor de gynaecoloog tot 2007 ook lucratiever om een keizersnede te doen. Er zijn belangrijke verschillen wat het aantal keizersnedes betreft bij verschillende ziekenhuizen. Interregionaal merken we dat Walen meer keizersnedes doen dan Vlamingen. De leeftijd van de gynaecoloog heeft ook een invloed op het uitvoeren van de keizersnede. Jongere gynaecologen doen meer keizersnedes.   We moeten deze stijging proberen te temperen en zelfs stop te zetten. Bij een stuitligging hoef je een keizersnede niet proberen te vermijden, maar wel bij vrouwen die voor het eerst bevallen na een normale zwangerschapsduur en met een foetus die met het hoofd naar beneden ligt. De boodschap is: laat de natuur zoveel mogelijk haar gang gaan. Vermijd inducties en neem als gynaecoloog een meer afwachtende houding aan. Patiënten worden steeds mondiger en dat is een goede zaak. Een keizersnede blijft echter een operatie met alle bijhorende risico's: bloeding, infectie of embolie. Het risico is dus zeker groter voor de moeder. Voor het kind is het in principe veiliger. Er is één nadeel voor de baby: als die door het geboortekanaal gaat, geeft dat een stressreactie en wordt de borstkas samengedrukt, waardoor het vocht op de longen verwijderd wordt. Bij een keizersnede, zeker vóór 39 weken, is de baby minder goed voorbereid en kan er nog te veel vocht op de longen zijn, waardoor beademing na de bevalling nodig kan zijn. Bovendien is duidelijk gebleken dat het vaginaal microbioom ook zijn functie heeft. Zo is er een nieuwe trend op komst die microbirthing of vaginal seeding genoemd wordt. Bij mijn weten is er in Vlaanderen géén enkel ziekenhuis die hiermee gestart is. We zouden binnen AZ Delta de trendsetter kunnen zijn. Maar uit mijn betoog van hierboven moet duidelijk zijn dat dit enkel in studieverband mag plaatsvinden. 'Bij een normale bevalling ben je bovendien na enkele uren terug te been. Bij een keizersnede ben je zeker twee dagen bedlegerig. Je hebt daarna nog een zestal weken nodig om echt te herstellen.